ＦＵＳお申し込み票
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フリガナ
氏名
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日
郵便番号(7桁)
-
住所
電話番号
自宅
その他
E-mail
※
ご希望連絡方法
電話
E-mail
電話・メール共に可能
TELのみ希望の方はご希望時間帯をご選択ください。
第１希望
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第２希望
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第３希望
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その他
ご希望
ご質問
TELでのご相談は、月〜土曜日（日曜、祝祭日休診）
午前９時〜午後５時までとなっております。
TELご希望時間帯は上記時間帯でお願いします。
医療法人社団 慈恵会
新須磨病院 子宮筋腫治療センター
〒654-0047 神戸市須磨区磯馴町4-1-6
TEL 078-735-0001
FAX 078-735-5685
E-mail
sinsuma@deluxe.ocn.ne.jp