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新型コロナウイルス 画像送付対応専用フォームOnly for sending images

下記の【確認事項】をご一読のうえ、各項目を入力し最下部にチェックを入れ「送信」ボタンをクリックしてください。
当院にて確認が取れ次第、担当者より別途案内メールをお送りさせて頂きます。
迷惑メールの設定をされている方は「@jikeikai-group.or.jp」からのメールを受信できるよう必ず設定をお願いします。

【確認事項】個人情報の取り扱いについて
  1. 入力された個人情報は新型コロナウイルス画像送付対応にのみ利用致します。
  2. 入力された個人情報を第三者へ提供することはありません。
  3. 送信頂いた時点で、上記個人情報の取り扱いに同意頂けたものと判断させて頂きます。
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